Методические рекомендации по предоставлению лечебно-профилактической помощи пациентам употребляющим алкоголь.

 

 Рекомендации подготовлены специалистами Киевского городского центра здоровья для врачей первичного звена.

Введение.
Употребление алкоголя и проблемы, связанные с этим, существуют довольно давно. Количество употребляемого населением алкоголя варьирует от нуля или небольшой дозы до чрезмерной. Обозначены понятия опасного и вредного для здоровья употребления алкоголя.
Опасное потребление  – злоупотребление  алкоголем, что  может наносить вред здоровью.  Мужчины, которые выпивают 5 или более стандартных доз* ежедневно или через день (или 15 и более доз в неделю) и женщины, которые выпивают 4 или более доз ежедневно или через день (или 8 и более в неделю) – находятся в группе повышенного риска проблем, связанных со здоровьем.  
В переводе на водку и пиво это составляет – более 220 грамм водки или более 1,7 л пива (4,5%) ежедневно или через день и около 700 грамм водки или 5 литров пива  в неделю для мужчин. И, соответственно, для женщин – 180 грамм водки или 1,4 л. пива ежедневно или через день и 360 грамм водки или 2,8 л. пива в неделю.
Вредное потребление – систематическое  употребление больших доз алкоголя,  наносящих вред психическому или физическому состоянию  человека, а также создающих угрозу для жизни.
Хотя индивидуальные реакции на алкоголь различаются, употребление алкоголя может вызывать проблемы со здоровьем в зависимости от многих факторов, таких как пол, возраст, заболевания, сопутствующие условия. Но особо опасен алкоголь детям, родителям при зачатии ребенка, беременным женщинам и матерям, кормящим детей грудью.  
*Одна стандартная доза равна 45 мл. водки или 350 мл. пива 4,5°.

                     Рост потребление алкоголя.
Последнее время увеличивается потребление алкоголя и количество связанных с эти проблем среди как взрослого населения, так и среди  молодежи, детей.
Значительная часть населения употребляет алкоголь в  количествах, которые позволяют таких людей отнести к группе риска.
Употребляют алкоголь больше мужчины (один на 3-4 человека), чем женщины (одна на каждые 10). Совокупный медико – социальный эффект употребления алкоголя выражается в увеличении общей заболеваемости, инвалидности и  смертности.
Опасное употребление алкоголя и алкогольные проблемы распространены во многих странах мира, в том числе и на Украине. Однако массивное употребление алкоголя часто не обнаруживается. По данным американских исследователей в учреждениях первичной медицинской помощи пациенты с алкоголизмом получают необходимую помощь, включая оценку и направление на специализированное лечение, только в 10% случаев.
Тактика медицинских работников по оказанию помощи пациентам употребляющим алкоголь.
Врачи первичных структур здравоохранения находятся в самой лучшей позиции, чтобы изменить положение.
Клинические испытания продемонстрировали, что краткие вмешательства могут содействовать существенным, длительным сокращениям уровней потребления алкоголя  пьющими пациентами (группы риска),  независимых от алкоголя. Некоторые  пациенты  и  с алкогольной зависимостью могут согласиться на лечение пагубной привычки. Даже для пациентов, которые не соглашаются пройти   лечение, повторные посещения кабинета  врача, который  настаивает на лечении и разъясняет возможные последствия алкоголизма, могут привести к улучшению положения.
В данных рекомендациях врачи первичного звена найдут все необходимое, чтобы  начать работу по оказанию помощи пациентам употребляющим алкоголь. 

Как проводить скрининг на  употребление алкоголя при приеме пациента.
1. Спросить об употреблении алкоголя:   - употребляете ли иногда алкогольные напитки?
- были ли случаи (дни)  употребления большого количества алкоголя (5 и более доз в день – для мужчин и 4 и более доз для женщин) и сколько раз за последний год вы выпивали в день более 220 гр. водки (180гр. для женщин)?
- сколько в среднем дней в неделю вы употребляете алкоголь?
- сколько доз вы выпиваете в обычный день, когда употребляете алкоголь (одна стандартная доза равна 45 мл. водки или 350 мл. пива 4,5°)?
- сколько доз вы выпиваете в среднем за неделю (для здоровых мужчин до 65 лет – не более 4 доз в день и/или не более 14 доз в неделю, для женщин, соответственно 3 и/или 7доз)?
- как вы себя чувствуете на следующий день после употребления алкоголя?
-  принимаете ли с утра алкоголь  для улучшения своего состояния после обильного приема спиртного? 

 

Оценка:  - 1.  отрицательный алкогольный скрининг (совсем не употребляет или употребляет изредка не более 4х доз в день и/или не более 14 доз в неделю);
-  2. вредноет употребление алкоголя (систематическое употребление алкоголя в дозах, превышающих стандартные);                
- 3.  опасное употребление алкоголя (приемы алкоголя в дозах значительно превышающих стандартные);
- 4. алкогольная зависимость (болезнь, вызванная постоянным неумеренным приемом алкоголя).
Посоветуйте пациентам  придерживаться допустимых доз употребления алкоголя и/или рекомендуйте понижение пределов или трезвость по медицинским показаниям (прием лекарств, ухудшение состояния больного после приема алкоголя,  беременность, развивающийся детский организм и др.).
При общении с пациентом демонстрируйте открытость для разговора об употреблении алкоголя и любых беспокойствах, которые это может вызывать.
Повторяйте скрининг ежегодно.
2. Оценить расстройств,  связанные с употреблением алкоголя.
Выясните, существует ли связь  употребления алкоголя с клинически значимыми нарушениями или недомоганиями. Важно оценить серьезность и выраженность симптомом, связанных с употреблением алкоголя, чтобы вынести клиническое заключение и дать рекомендации пациенту.
Необходимо выяснить у пациента - за последние 2 месяца способствовало ли употребление алкоголя или являлось  причиной неоднократных:
° необоснованных вмешательств в домашние, рабочие, или учебные  дела;
°рисков  здоровью или жизни (употребление алкоголя и вождение машины, управление механизмами, купание в водоемах и др.);
°конфликтов с законом (арест, задержание, нахождение в вытрезвителе);
°неприятностей в отношениях с семьей или друзьями.
Ответ «да» на один или более вопросов дают основание утверждать, что пациент злоупотребляет алкоголем.
 3. Определить признаки зависимости (по опросу за последние 12 месяцев):
°демонстрировал ли пациент переносимость больших доз алкоголя;
°как часто испытывал признаки похмелья (тремор пальцев рук, потение, тошноту или бессонницу при попытке сократитьупотребление алкоголя);
°не мог удержаться от чрезмерного употребления алкоголя;
°не мог сократить дозу приема  или удержаться от употребления алкоголя;
°проводил много времени, употребляя алкоголь (или предвкушая употребление алкоголя, или восстанавливаясь после употребления);
°проводил меньше времени за другими занятиями (виды деятельности, которые были важны или приняты);
°продолжал пить, несмотря на жизненные проблемы.
При ответе «да» на три или более вопроса – у пациента алкогольная зависимость.

1. Помощь пациентам группы риска по употреблению алкоголя.
Ясно объявите пациенту свое заключение и рекомендации:
?»Вы употребляете большие дозы  алкоголя, что небезопасно для вашего здоровья с медицинской точки зрения». Свяжите это с состоянием здоровья пациента и результатами исследований (если они есть).
?»Я настоятельно рекомендую вам сократить (или прекратить) употребление алкоголя». Свяжите это с социальными факторами, возрастом, состоянием физического, психического и сексуального здоровья.
Хотите  ли вы рассмотреть возможность отказаться или уменьшить дозу употребляемого вами алкоголя?».
OЕсли пациент принимает Ваше предложение:

  1. Помогите пациенту поставить цель – максимально сократить употребление алкоголя  или воздерживаться совсем (или на некоторое время).
  2. Договоритесь о плане, включая конкретные шаги – например, не ходить в бар после работы, отказаться от алкогольных напитков в пользу безалкогольных, меньше общаться с товарищами, которые злоупотребляют алкоголем и т.д.
  3. Соместно с пациентом отработайте модель его  поведения в  ситуациях высокого риска.
  4. Рассмотрите, кто из окружения способен помочь воздержаться от алкоголя и как заручиться его поддержкой (супруга, не пьющие друзья).
  5. Предложите способ отслеживания употребления алкоголя (дневник, календарь).
  6. Посоветуйте пациенту принять здоровый образ жизни.
  7. Предоставьте пациенту просветительские материалы.
  8. Направьте на консультацию к наркологу (с согласия пациента).

При первичном и каждом последующим посещении  оценивайте и документируйте употребление алкоголя, степень зависимости, результаты лечения. Поддерживайте  приверженность пациента к выполнению совместно разработанных рекомендаций. Повторно обсуждайте совместно разработанные пункты по воздержанию от алкоголя, похвалите за выполнение программы или внесите коррективы в отдельные пункти или в программу в целом. Поощряйте возвращение пациента к повторению отработанных предложений, если произошел срыв, рецидив.

OЕсли пациент не принимает Ваше предложение:

  1. Не расстраивайтесь, т.к. это довольно частая реакция пациентов группы риска, не осознающих, что у них развивается  алкогольная зависимость;
  2. Ваше предложение, вероятно, заставит задуматься пациента, что само по себе уже позитивно;
  3. Ваш пациент, возможно, предпримет или попытается предпринять какие-то действия, направленные на изменение ситуации;
  4. Заявите  о Вашей обеспокоенности его или ее здоровьем;
  5. Попросите пациента взвесить, что ему нравится при употреблении алкоголя и чем обосновывается необходимость сокращение его приема;
  6. Обсудите, каковы главные препятствия на пути к сокращению употребления алкоголя;

7.  Признайте, что изменения сложны и длительны, но вполне реальны.    
8. Повторно договоритесь о приеме, целях и планах.
9. Вновь подтвердите свою готовность помочь пациенту, когда он будет готов к этому.
10. Предложите консультацию нарколога для снижения дозы потребления и восстановления здоровья.
Вопросы, положительные ответы на которые характеризуют количественно – частотное измерение уровня потребления алкоголя;

  1. Как часто вы пьете напитки, содержащие алкоголь?

0                   1                     2                        3                      4
Никогда       Раз в месяц    От 2 до 4 раз   От 2 до 3раз     4 и более раз
или реже           в месяц            в неделю           в год

      2. Сколько доз алкоголя вы выпиваете в обычный день, когда пьете?

  1 или 2         3 или 4               5 или 6           от 7 до 9            10 или более.

3. Как часто вы выпиваете пять (для женщин - 4) или более доз за один раз?

Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                         или почти
ежедневно

     4. Как часто за последний год вы обнаруживали, что начав пить, не можете остановиться?

       Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                    или почти
ежедневно

5. Как часто за последний год из-за того, что вы пили, у вас не получалось то, что обычно от вас ожидалось?

               Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                            или почти
ежедневно

 

 

  1. Как часто за последний год с утра вам первым делом хотелось выпить, чтобы взяться за дело после сильной пьянки?

 

               Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                            или почти
ежедневно

  1. Как часто за последний год у вас было чувство вины или угрызения совести после того, как вы пили?

 

Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                            или почти
ежедневно

  1. Как часто за последний год из-за того, что вы пили, вы не могли вспомнить, что случилось предыдущим вечером?

 

  Никогда      Реже одного     Раз в месяц   Раз в неделю       Ежедневно   
раза в месяц                                                            или почти
ежедневно

  1. Были ли вы или кто-то еще травмирован из-за того, что вы пили?

 

Нет              -                           Да, но не                       -        Да, за последний
за последний                         год
год
10.  Был ли обеспокоен родственник, друг, врач или другой медик употреблением вами алкоголя и предлагали ли вам сократить употребление алкоголя? 

Нет               -                          Да, но не                       -        Да, за последний
за последний                         год
Год

Подсчет очков. Минимальная оценка (для трезвенников) -0, максимально возможная оценка – 40.    Оценка 8 и более для мужчин  (до 60 лет) или  4 и более для женщин, подростков и мужчин старше 60 лет используется как разделительная грань между допустимым и опасным/вредным потреблением алкоголя.  Высокие баллы ответов на первые три вопроса при отсутствии повышенных баллов на все остальные вопросы предполагают наличие опасного потребления алкоголя.
Повышенные баллы ответов на вопросы 4-6 подразумевают наличие  или возникновение алкогольной зависимости. Высокие баллы ответов на вопросы 7-10 предполагают вредное потребление алкоголя.

2.  Помощь пациентам злоупотребляющим алкоголь и имеющим алкогольную зависимость.   
1. Ясно объявите свое заключение и рекомендации:  «Я считаю, что имеющееся у вас расстройство, связанно с употреблением алкоголя, и настоятельно рекомендую вам прекратить употребление алкоголя». Подтвердите свои слова изменениями в состоянии здоровья пациента и результатами медицинских анализов;
2. Постарайтесь убедить пациента, что трезвость для него – самая безопасная линия поведения. Сокращение употребления алкоголя – временный выход, но и он приемлем для пациента, состояние здоровья которого вызывает беспокойство врача;
3.  Признайтесь, что восстановить здоровье сложно, но шансы есть;
4. Свяжите употребление алкоголя с соответствующими проблемами медицинскими, психологическими, социальными;
5.  Направьте больного к наркологу;
6. Договоритесь о посещении после лечения.
7. После достижения цели, связанной с употреблением алкоголя, лечите сопутствующую никотиновую зависимость или другое проявившееся заболевание  и наблюдайте за больным в течение 6-12 месяцев.
8. При необходимости и по показаниям можно направить пациента и к другим специалистам.
Индивидуальные медицинские рекомендации  пациентам по потреблению алкоголя.
1.Общее правило: люди не должны потреблять более 2х стандартных доз в день.
2. Для  отдельных групп необходим более низкий уровень потребления или полный отказ от алкоголя (кормление грудью ребенка, малая масса тела, возраст, заболевания, нарушения обмена веществ и т.д.).
3.Те, кто воздерживается от потребления алкоголя, не должны вновь начинать его потребление, чтобы сократить риск возникновения проблем со здоровьем.
4. Те, кто пьет не каждый день, не должны повышать  потребление алкоголя - для сокращения риска возникновения заболеваний, связанных с алкоголем.
5. Те, кто потребляет более двух доз в течение любого одного дня, должны сократить свое потребление алкоголя.
6. Чтобы свести к минимуму риск развития алкогольной зависимости, пациент должен быть хотя бы один день в неделю не потреблять алкоголь  совсем.
7. Те, кто потребляет алкоголь, должны избегать потребления до состояния опьянения.
8. Беременные женщины должны воздерживаться от потребления алкоголя.
Планирующие забеременнеть женщины  также должны отказаться от потребления алкоголя.

  1. Потребление алкоголя противопоказано для людей:

- страдающих определенными психическими и физическими заболеваниями;
- принимающих определенные медикаменты или психотропные вещества;
- управляющих транспортными средствами или механизмами;
- отвечающих за общественный порядок или безопасность;
- проявляющих неспособность контролировать свое потребление;
- которым пить запрещено законом (молодые люди, которые не достигли допустимого законом возраста);

Заключение:
Таким образом, персонал первичного звена системы  здравоохранения должен:
1. Опрашивать всех подростков и взрослых, которые приходят к врачу по разным причинам, об   употреблении алкоголя;
2. Уточнять у пациентов с признаками артериальной гипертензии, расстройств сна,  депрессии, цирроза печени  употребление алкоголя в анамнезе;
3. Вести в медицинской документации запись об употреблении алкоголя (количество, частоту приема) для пациентов, которые регулярно его употребляют;
4. Информировать тех, кто регулярно выпивает, о рисках для здоровья, связанных с алкоголизмом, а также советовать  уменьшать количество       употребляемого алкоголя, если оно превышает верхний уровень допустимых доз;
5. Давать советы пациентам с опасным уровнем потребления алкоголя или с ранними  проявлениями заболеваний, связанных с алкоголем;
6. Помогать пациентам в избавлении от этой вредной привычки;
7. Направлять в специализированные центры пациентов с признаками алкогольной зависимости  или заболеваниями, которые возникли из-за употребления алкоголя.      

 

 

 

 

ГОЛОВНА

На початок