Методичні рекомендації з надання лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з надмірною вагою і ожирінням з ініціативи медичних працівників

Вступ.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), біля 30% населення планети мають надмірну вагу тіла, серед них 16,8% жінки, 14.9% - чоловіки. Розповсюдженість ожиріння серед дорослого населення у більшості країн Європи складає більше 20%. В Україні більше 30% дорослого населення мають надмірну вагу тіла і близько 20% страждають ожирінням. 
Ожиріння (МКБ – 10, код Е-66)  - хронічне, гетерогенне і багатофакторне захворювання, яке характеризується складним порушенням ліпідного обміну із надмірним накопиченням жиру у різних ділянках тіла, що призводить до збільшення маси тіла у розвитку багатьох захворювань, ранньої інвалідності та передчасної смерті хворих. Ожиріння об’явлено ВООЗ новою неінфекційною епідемією ХХІ сторіччя. Планується, що у 2025 році ожирінням буде страждати 40% чоловіків і 50% жінок у світі. Найгрікіший факт: всюди фіксований ріст ожиріння серед дітей і підлітків.
Надмірна вага і ожиріння, як правило, пов’язані із споживанням великої кількості висококалорійної їжі, коли харчові калорії повністю не сгоряють в організмі, а відкладаються у вигляді жирової тканини. Оптимальна вага – одна з невід’ємних складових здоров’я. Так, було доведено, що серед жінок з надмірною вагою смертність удвічі більша, ніж у тих, хто має нормальну вагу тіла.
Люди, що страждають на ожиріння, мають у 3-5 разів більше додаткових факторів ризику виникнення серцево-судинних захворювань, інфарктів та інсультів. Порушення жирового обміну призводить до гіпертонії, жовчокам’яної хвороби, панкреатиту. При ожирінні частіше виникають злоякісні пухлини. Чисельні дослідження показують, що надмірна вага безпосередньо пов’язана із розвитком цукрового діабету 2 типа. Особи із ожирінням можуть мати сексуальні проблеми.
За даними статистики, люди, що мають ожиріння доживають до: 60 років – 60%, 70 років – 30%, 80 років – 10%.

Методичні рекомендації  розроблені у зв’язку з необхідністю підпорядкувати принципи і механізми надання лікувально-профілактичної допомоги населенню із надмірною вагою і ожирінням з ініціативи медичних працівників в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) охорони здоров’я незалежно від форм власності. Документ призначений для медпрацівників і керівників системи охорони здоров’я. 
Рекомендується надавати медичну допомогу населенню із надмірною вагою і ожирінням з ініціативи медичного персоналу з обов’язковим дотриманням прав та інетерсів кожного пацієнта, а саме:
(1) під час прийому пацієнтів активно виявляти осіб з надмірною вагою і ожирінням;
(2) вносити у медичну документацію показники надмірної ваги і ожиріння;
(3) надавати кожному пацієнту із надмірною вагою небохідну інформацію про шкоду для його здоров’я надмірної ваги і ожиріння, щоб сформулювати мотивацію на схуднення і відновлення оптимального для нього ваги;
(4) особам із надмірною вагою і ожирінням, що звернулися в медичні організації, надавати допомогу, направлену на навчання раціональному режиму харчування і цілеспрямованого зниження ваги під контролем лікаря;
(5) доводити до пацієнтів із ожирінням і надмірною вагою інформацію про те, що за станом здоров’я вони потребують зниженя маси тіла хоча б на 5%-10% від своєї ваги;
(6)  направляти пацієнтів в спеціалізовані ЛПЗ для отримання необхідної допомоги при відсутності позитивних результатів лікування надмірнної ваги і ожиріння;
(7) надавати пацієнтам медичну допомогу, направлену на схуднення і відновлення оптимальної ваги на основі стандартів медичної допомоги і у відповідності з порядком надання медичної допомоги.
(8)    впроваджувати постійні і повторні лікарські втручання, а також  довготривалі наступні спостереження за пацієнтами, що знаходяться на лікуванні с приводу надмірної ваги і ожиріння, доки не буде досягнута стійка ремісія (зниження ваги на 10% і більше).
(9)  пропонувати пацієнтам, що не готові на даний момент до схуднення, змінити стиль харчової поведінки і увести в режим харчування розвантажувальні дні для покращення загального самопочуття і усвідомлення необхідності зниження ваги для відновлення здоров’я;
(10)    взятии на спостереження осіб, не готових розтаватися із зайвими кілограмами і проводит из ними при кожному наступному відвідуванні роботу, щоб побудити пацієнта схуднути, відновити в нього оптимальну вагу і підвищити рівень здоров’я.

                                                                                                                                                                                                 

 

 

 

 

Надмірна вага і ожиріння – хронічне рецидивне захворювання, що спричиняє складності для досягнення стійкої ремісії. На цю хворобу страждає більше ніж 30% населення України, і вона несе прогресивний характер. Щоб зупинити «епідемію» надмірної ваги і ожиріння, необхідно внести зміни в системі охорони здоров’я: впроваджувати політику і стратегію з розширення і доступності послуг, широкого розповсюдження діагностики і лікування надмірної ваги і ожиріння.
Більшість пацієнтів із надмірною вагою і ожирінням не можуть схуднути і відновити оптимальну вагу з своєї волі. Тому лікарі мають взяти до уваги, що надмірна вага і ожиріння – хвороба, яку необхідно лікувати без зволікання.
Методичні Рекомендації розроблені у зв’язку з тим, що пацієнти і надмірною вагою і ожирінням виявляються поза увагою лікаря, хоча в них часто виникає реальна небезпека раннього розвитку артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2 типу, атеросклерозу судин, стенокардії, інфаркту, інсульту, холециститу, онкозахворювань. Люди із надмірною вагою і ожирінням частіше  хворіють, стають інвалідами і живуть на 12-13 років енше, ніж люди із нормальною вагою.
Тому відновлення оптимальної ваги в осіб, що страждають на надмірну вагу і ожиріння, є найбільщ ефективним засобом профілактики і лікування гіпертонії, цукрового діабету 2 типу та інших захворюван, а також зниження загальної захворюваності, інвалідності і ранньої смертності.   

II. Тактика медичного робітника із надання допомоги із надмірною вагою і ожирінням.
Характеристика послуг з надання пацієнтам медичної допомоги з навчання раціональному харчуванню, зниження ваги і відновлення здоров’я:

(4) заносити в медичну документацію рекомендації лікаря щодо зниження ваги і призначати дату повторного огляду;
(5) надавати кожому пацієнту необхідну інформацію про шкоду для здоров’я надмірної ваги і ожиріння, щоб збудити бажаня в осіб з надмірною массою тіла прийняти свідоме і добровільне бажання здихатися зайвих кілограмів;
(6) наполеглво рекомендувати пацієнтам із надмірною вагою і ожирінням зайняися своїм здоров’ям і відновити оптимальну вагу;
(7) надавати необхідну медичну допомогу паціентам із надмірною вагою, які налаштовані на схуднення;
(8) призначати пацієнтам, що не готові, чи не бажають на даний момент здихатися зайвих кілограмів, раціональне харчування і розвантажувальні дні, детально роз’яснюючи новий режим харчової поведінки для покращення самопочуття та здоров’я;
(9) виконувати на протязі року та більше постійний контроль за пацієнтами із надмірною вагою і ожирінням, які проходять лікування, а у разі рецидиву, вносити відповідні корективи в харчову поведінку і образ життя, всіляко підтримуючи пацієнта у його правильному виборі;  
(10) за бажанням пацієнта направляти його в спеціалізовані медичні заклади для лікування надмірної ваги і ожиріння (див.  додаток 1). 

 

     III. Тактика медичного працівника, коли паціэнт вважаэ, що не готовий відмовитись від надмірної ваги та ожиріння.

 

             На даний час використовуються 4 типи втручань з відновлення нормальної ваги і схуднення пацієнтів:
1. Мінімальне втручання (коротка порада);
2. Лікування лікарями загальної практики;
3. Спеціалізоване індивідуальне втручання;
4. Групові заняття.
Ключовими компонентами успішного лікування надмірної ваги і ожиріння являють собою поєднання санітарної просвіти, конгітивно-поведінкової терапії, раціональної психотерапії, навчання методам самовпливу, і, авжеж, виконання пацієнтом режиму раціонального харчування і розвантажувальних днів. Вірогідність успіху залежить від підготовки пацієнта і мотивації до схуднення, віку, супутніх захворювань і багатьох особистісних факторів.
Допомогу необхідно надавати усім пацієнтам із надмірною вагою і ожирінням, незалежно від мотивації: 
    (1)   для розробки індивідуальної програми звільнення від зайвих кілограмів і супроводження процессу схуднення, важливе значення має визначення індексу маси тіла і розрахунок темпів схуднення. Напрклад: вага пацієнта  100 кг. Зріст 170 см.
Індекс маси тіла (ІМТ) = вага в кг. : зріст в м. в квадраті. У нашому прикладі це 100 : 2,89= 34,6, що відповідає ожирінню I ст. (ІМТменш 18,5 – недостатня вага; 18,6 – 24,9 – оптимальна вага; 25,0 – 29,9 – надмірна вага; 30,0 – 34,9 – ожиріння I ст.; 35,0 – 39,9 – ожиріння II ст.; більше 40 – ожиріння III ст.).
За оптимальну вагу приймаємо середню величину ІМТ (18,6-24,9= 22,0.) Тепер, знаючи середню величину ІМТ (22.0) і зріст людини, розраховуємо оптимальну вагу для людини зростом 170 см.
22,0(ІМТ)= Х (оптимальна вага) : 2,89    (зріст в м. у квадраті).
Х= 22,0 х 2,89 = 63,6 кг.( це оптимальна вага для людини зростом 170 см.). Тобто, щоб досягти ідеальної ваги, треба схуднути на 36.4 кг. Для цього необхідно спалити 36400 гр жиру. При спалюванні 1 гр жиру виділяється 9.3 ккал. Тому, щоб схуднути на 36400 гр жиру, необхідно спалити – 36400 х 9,3 =338520 ккал. Спалюючи за рахунок «скороченого» добового раціону харчування приблизно 1000-1100 ккал. (виключаючи мучні продукти, солодке, жирне), за місяуь можна звільнитися від 1000 ккал., помножених на 30 днів = 30000 ккал. Скільки місяців необхідно, щоб спалити 338520 ккал, розрахувати просто – 338520:30000 = 11 місяців. Розподіляємо зайві кілограми (36.4) на 11 місяців і виходить, що в середньому кожен місяць необхідно схуднути на 3 кг 600 гр. Але, як правило, в перший місяць людина втрачає від 6-8 кг. і більше (залежить від вихідної ваги – чим більша вага, тим більша втрата кг.), а потім по 3-4 кг. в місяць.
(2)   для надання кваліфікованої допомоги необхідно виявити анамнез, а саме:
- перенесені захворювання;
- спадковість:
- рівень цукру в крові;
- режим харчування, кількість споживаної їжі, основні продукти;
- чи були спроби втратити зайву вагу, які результати.
Відповіді на ці питання допоможуть при складанні індивідуального плану лікування і планомірного, стабільного зниження ваги без подальшого набору кілограмів.
(3)    необхідно переконати пацієнта, що медичні працівники спроможні допомогти здихатися зайвої ваги;
(4)    при підготовці пацієнта до схуднення рекомендується пояснити пацієнтам принципи раціонального харчування і використання розвантажувальних днів, провести конгітивно-поведінкову терапію, раціональну психотерапію, навчити основам психофізіологічної саморегуляції;
(5)    необхідно попередити пацієнта про те, що:
-  недотримання рекомендованих лікарем правил нової харчової поведінки може призупинити схуднення і спровокувати рецидив ожиріння;
- не можна повністю відмовлятися від їжі. Планомірне зниження ваги досягається обмеженням калорій, а не голодуванням;
- харчуватися необхідно дробними, малими порціями 5-6 разів в день;
- між останнім прийомом їжі і сном повинно пройти не менш, ніж 3 години. Перед сном допускається прийом 200,0 кефіру, який «знімає» відчуття голоду, заспокоює, сприяє доброму сну;
- режим харчування будується так, щоб 2/3 добової маси і калорійності продуктів харчування ідуть на першу половину дня, а другу – 1/3 в 2-3 прийоми. В раціон 2-й половини дня мають входити продукти, які швидко і легко переварюються в організмі ( молочні, морепродукти, птахи, овочі);
- харчування має бути різноманітним і повноцінним  для збереження комфортних відчуттів. Все в невеликих кількостях, крім заборонених продуктів;
- не можна істи до повного насичення. Вставати зі столу краще напівголодним;
- необхідно розтягувати прийом їжі, старанно пережовуючи і насолоджуючись смаком їжі;
- алкогольні напої – висококалорійний продукт, тому слід обмежити їх споживання, а краще відмовитись взагалі;
(6)      рекомендується особам з ожирінням призначати при лікуванні розвантажувальні дні (краще за все кефірні – 1000-1200 мл на добу) від 1-го до трьох днів на тиждень (в залежності від віку та стану здоров’я);
(7)       лікування ввжаається ефективним, якщо пацієнт планомірно знизив свою вагу не менш, ніж на 10%, і стійко перейшов на новий режим харчової поведінки на протязі 6 місяців-року, що дозволяє утримувати досягнуті показники ваги.

Принципи лікування.
1.Починаємо худнути зі зменшення калорійності добового раціону.
Люди розумової праці тратять на добу близько 2300-2600 ккал. (1700 ккал на основний обмін, а інші – на їжу та діяльність). Для створення оптимального для схуднення енергетичного балансу треба зменшити калорійність отриманого  організмом добового раціону їжі на 1000-1100 ккал. Виключаючи із їжі чи максимально обмежуючи прийом «заборонених продуктів» - солодкого, мучного, жирного, людина автоматично знижує калорійність отриманої їжі на 1000-1100 ккал. Для жінок отримувана добова калорійність їжі при цьому складе близько 1200 ккал, для чоловіків – 1500 ккал. Зниження добового калоражу нижче вказаних величин визначається індивідуально. Дефіцит отримувальної з їжею енергії (1000-1100 ккал) забезпечує безпечне і стійке зниження маси тіла на 1-2 кг на тиждень. Можно притримуватися загального сімейного столу: на обід з першого їсти тільки бульон, в який додається укроп, петрушка, кінза. На друге – тільки м’ясно (риба, сосиска і т.п) без гарніру та хлібу. На третє – несолодкий компот (соки, чай) На сніданок, полуденок і вечерю – овочеві салати, нежирний творог, курка відварна, гречневі, вівсяні каші ( не більш, ніж 100 гр), риба. Між прийомами їжі – овочі, фрукти.
2.Розвантажувальні дні.
В ряді випадків, при висококій надмірній вазі (I-II-II ст ожиріння) і хорошій переносимості обмеженого раціону харчування, відсутності протипоказань за станом здоров’я, можна починати худнути із розвантажувальних днів: спочатку 1 день, а далі до 2-х чи навіть 3-х днів на тиждень. Калорійність розвантажувальних днів на 300-400 ккал нижче “зрізаного” раціону. Зниження ваги йде значно швидше, так як в організм поступає вже не 1200-1500 ккал, а лише 800-900 ккал. Калорії, яких не вистачає організму, будуть поступати із відкладених на тілі жирових запасів, що призводить до більш ефективного зниження ваги.
Розвантажувальні дні.
Білкові:
- Кефірні – 1000 гр нежирного кефіру на 5-6 прийомів на добу;
- Творожні – 500.0 знежиренного творогу на 5-6 прийомів. Несолодки чай та вода за потребою;
- Рибний – 500,0 вареної риби (тріска, лящ, щука, судак на 5-6 прийомів. Додатково чай, 2 стакани відвару шиповника;
-  М’ясний – 500.0 відварного нежирного м’яса (без солі) розділити на 5 прийомів. Несолодкий чай, вода за потребою.
Фруктово-овочеві :
- Яблука 1,5 кг на 6 прийомів на добу;
- Огурці, помідори, капуста ( можна чергувати з гарбузом, морквою, кавуном) – 1,5 кг. на добу;
- Сухофрукти ( компоти) –250,0 на 1 літр води. Прийомати по стакану 5 разів на день.
3. Помічники при схудненні.
Однієї дієти і розвантажувальні дні недостатньо для схуднення. Люди мають виконувати помірне фізичне навантаження не менш, ніж 150 хв на тиждень. Якщо для схуднення додати рухову активність, наприклад, 10000 кроків щотижня, як радять японські спеціалісти, то темпи схуднення значно прискоряться. Для орієнтування – проходячи за 1 годину 3 км. Людина втрачає близько 200 ккал, а 5 км за 1 годину – 350 ккал. Тому в процесі схуднення необхідно максимально рухатися, відвідувати плавальний бассейн, приймати холодний душ, вани.


 V.       Категорії пацієнтів, котрим рекомендовано лікування з ініціативи медичних працівників в ЛПЗ.
Медичні працівники повинні наполегливо пропонувати пацієнтам допомогу в усуненні від зайвих кілограмів і лікуванні надмірної ваги, як стандартний елемент надання клінічної допомоги, таким категоріям пацієнтів:
*  всім дорослим і дітям, котрі звернулись в медичний заклад за допомогою у відновленні нормальної ваги і здоров’я;
*  пацієнтам, що страждають на гіпертонічну хворобу, діабет 2 типу, стенокардією, атеросклерозом та ін. Захворюваннями, одночасно маючи надмірну вагу і ожиріння;
*  особам, які готуються до планових хірургічних втручань (передопераційна підготовка);
*  пацієнтам, що знаходяться на лікуванні в стаціонарах, санаторіях – як лікувально-оздоровче призначення.  

 

 

 

VI. Лікуально-профілактичні заклади, в яких рекомендована допомога пацієнтам у лікуванні надмірної ваги і ожиріння з ініціативи медичних працівників.

До медичних закладів, в яких необхідно впроваджувати надання допомоги пацієнтам у лікуванні надмірної ваги і ожиріння з ініціативи медичних працівників, відносяться:
* спеціалізовані і однопрофільні ЛПЗ ( ендокринологічні, гастроендокринологічні, психоневрологічні, кардіологічні), де показано надання допомоги пацієнтам у лікуванні надмірної ваги і ожиріння;
* амбулаторні- поліклінічні заклади для дорослих і дітей, де проводиться діагностика і лікування захворювань у зв’язку зі зверненням за допомогою у звільненні від зайвої ваги, а також у випадках, коли лікар, при зверненні пацієнтів з приводу найрізноманітниших захворювань, спромігся переконати хворого схуднути для відновлення здоров’я і покращення самопочуття;
* інші медичні заклади, куди звертаються пацієнти за медичною допомогою чи знаходяться на стаціонарному лікуванні, незалежно від приналежності чи форм власності.
Медичні послуги з надання допомоги населенню у лікуванні надмірної ваги і ожиріння з ініціативи медичних працівників мають бути доступними.
Паралельно слід прикласти зусиль із створення соціальних і правових механізмів, направлених на мінімізацію потенційно небезпечних результатів лікуваня надмірної ваги і ожиріння, включаючи:

 

 

 

VII. Організація надання послуг з лікування надмірної ваги і ожиріння з ініціативи медичних робітників у закладах охорони здоров’я.
Порядок надання послуг з лікування надмірної ваги і ожиріння і перелік спеціалістів, відповідальних за організауцію роботи в ЛПЗ, визначається наказом керівника закладу у відповідності з діючим законодавством. 
Забезпевення якісних послуг з лікування надмірної ваги і ожиріння покладається на керівництво закладу.
Якісними вважаються послуги, що надаються пацієнту:

      (2)  комфортні умови для лікування пацієнта і роботи лікаря;
(3)  висока ефективність лікування надмірної ваги і ожиріння;
(4)   отримання висококваліфікованої допомоги в спеціалізованих ЛПЗ, при необхідності.
Для надання якісних і повноцінних послуг з лікування надмірної ваги і ожиріння, спеціалісти мають пройти відповідну підготовку за рахунок закладу чи донорських організацій, якщо є така можливість. 
Администрация учреждений, где оказываются услуги  по  лечению избыточного веса и ожирения по инициативе медицинских работников, має забезпечити в ЛПЗ друкованої продукції з інформацією про шкоду надмірної ваги і ожиріння для здоров’я людини у викликаних хворобах.
Такі друковані матеріали також мають нести інформацію – адресу і контактнч телефонии закладів, де можна отримати допомогу у лікуванні надмірної ваги і ожиріння.

 

                           Заключення.
Надмірна вага і ожиріння – хронічне рецидивне захворювання, що вимагає лікування. Досвід багатьох країн, які досягли значних успіхів у зниженні захворюванності і смертності від хронічних неінфекційних захворювань свідчить, що зниження ваги в осіб, що страждають на надмірну вагу, а особливо ожиріння, позитивно впливає на показники здоров’я населення і тривалість життя. Відновлення нормальної ваги у пацієнтів з надмірною вагою і ожирінням дозволяє знизити захворюваність, оздоровити і продовжити життя більш ніж 30% населення України, що мають надмірну вагу і ожиріння.
Реформування первинної медико-соціальної допомоги і впровадження сімейної медицини в Україні передбачає, серед всього, посилення профілактичної складової у діяльності первинної ланки медичного медичного обслуговування населення. У відповідності з п. 2.2.1 «Зразкового положення про центр первинної (медико-санітарної) допомоги», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 лютого 2012 року № 131, на цю лакнку покладається проведення санітарно-просвітницької роботи і навчання населення здорового способу життя.
Метою даного документа є надання обгрунтованої інформації для підвищення рівня підготовки лікарів загальної практики – сімейної медицин из питань збереження і укріплення здоров’я населення.     

 

 

 

    Додаток 1.
До Методичних рекомендацій для медичних працівників з надання послуг населенню з лікуваня надмірної ваги і ожиріння. 
 
Спеціалізовані медзаклади з лікування надмірної ваги і ожиріння в пацієнтів і навчання персоналу наданню медичної допомоги населенню в лікуванні надмірної ваги і ожиріння:

               ?    Гастроендокринологічні відділення при міських лікарняї м. Києва - № 1, 8, 18. 
?   Київський міський центр здоров’я.

 

   
Використана література:
1. Батурин А.К., Гаппаров М.Г., Коровников К.А. Десять шагов к стройной фигуре: научно-популярное издание, серия "Спорт, здоровье, настроение"   М., "Советский спорт", 1991 г.
2. Бессесен. Избыточный вес и ожирение. Бессесен - М., Бином. Лаборатория знаний,  Бином пресс, 2006, 240 с.
3. Вологдина Н.В. Прощание с гамбургерами: справимся с детским ожирением  Н.В.Вологдина - М., Феникс, 2006, 269 с.
4. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO Technical Report Series, 1997. № 894.
5. Вудман М. Сова была раньше дочкой пекаря: ожирение, нервная анорексия и подавленная женственность. М.Вудман - М., Когито-Центр, 2011, 176 с.
6. Дэниел Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. Г.Дэниел - М., "Бином-пресс", 2004 г.
7. Лобыкина Е.И. , Хвостова О.И. , Колтун В.З. Комплексный подход в коррекции избыточной массы тела и ожирения. Клиническая медицина. 2005. № 3. Стр. 66-68.
8. Мельниченко Г.А., под ред. Дедова И.И. Ожирение и нарушения липидного обмена.  Г.А.Мельниченко, И.И.Дедов - М., Гэотар-Медиа, Рид Элсивер, 2010, 264 с.
9. Мазнев Н. Сахарный диабет и ожирение. Профилактика и лечение растениями. Н.Мазнев - М., АСС-Центр, 2005, 155 с.
10. Семенова Н. Лишний вес / Н.Семенова - М., Диля, 2008, 112 с.
11. Харкомб З. Лишний вес уйдет по-английски: диета Харкомб. З.Харкомб - М., ЭКСМО, 2011, 368 с.
12. Харченко Н.В., Анохина Г.А. Современные взгляды на ожирение  и      подходы к его лечению. Сучасна гастроентерологія. 2002. № 4 (10). С. 4-12.
13.   Т.І.Чабан, В.С. Лозинський. Як позбутися надлишкової ваги і ефективно схуднути. Київ, 2005, 94 стр.  
14. Ширц Г. Как сбросить лишний вес / Г.Ширц - М., АСТ, 2006, 223 с.
15. Книги В.И.Миркина:

ГОЛОВНА

На початок