«Погоджено»                                 
Головний позаштатний санолог
МОЗ Украины
---------------------

 

Методичні рекомендації з надання лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з припинення тютюнопаління і лікуванню тютюнової залежності з ініціативи  медичних працівників.

 

 

 

 

       Київ 2014

 

 

 

Методичні рекомендації підготовлені головним лікарем  Київского Міського Центра Здоров’я к.м.н. Стойка О.О. і лікарем-санологом КМЦЗ  к.м.н. Лозинським В.С.

Рецензент:  д.м.н. Кваша Є.А. провідний науковий співробітник  ГУ «ННЦ «Інститут кардіологіїї ім. академика Н.Д.Стражеско» НАМП Україны, Київ.

 

Вступ.

У 2006-му році Україна офіційно ратифікувала Рамкову конвенцію Всесвітньої  Організації Охорони Здоров’я з боротьби з тютюном – обов’язковий для виконання міжнародний договір.
Четверта Конференція сторін Рамкової конвенції ВООЗ з боротьби з тютюном в листопаді 2010 року схвалила основні принципи лікування тютюнової залежності і припинення споживання тютюну.
В відповідності із статтею 15 Закону Україны « Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і іх шкідливого впливу на здоров’я  населення» медичні робітники загладів охорони здоров’я  всіх форм власності зобов’язані:
- давати практичні поради населенню  зі здорового способу життя і рекомендувати не починати кпалити чи іншими способами вживати тютюнові вироби чи зупиняти їх використання;і
- роз’яснювати населенню про шкідливі наслідки  для здоров’я дюдини тютюного палвння либо інших способів їх вживання, впливу тютюнового диму;
- надавати особам, які бажають позбуися залежності від тютюну (нікотинової залежності), відповідно лікувально-профілактичну допомогу.
Запропоновані рекомендації базуються на вказаных керівних принципах Рамкової конвенції боротьби з тютюном із врахування законодавства та національних обставин Украины.
Рекомендації призначені для медичних робітників і керівників закладів охорони здоров’я всіх форм власності.

Вживання тютюнука в будь-якій формі – рецидивна хвороба, представляюча складності для досягнення стійкої ремісії.
За даними Всесвітньї організації охорони здоров’я (ВООЗ), тютюнова епідемія являє собою однією з основних загроз для суспільного здоров’я, з якою коли-небудь стикався світ, так як вона вбиває майже шість мильйонів людей на рік.

 

Тютюн скорочує тривалість життя курців. Збитки охорони здоров’я від споживання тютюну становлять руйнівний вплив на економіку. Від тютюну хворіють, стають інвалідами і помирають люди в найбільш продуктивному віці, лищаючи сім’ю годувальника, а державу – здорової робочої сили. Тютюнова залежність в Мужнародній класифікації хвороб (МКБ-10) розглядвається у рубриці «Психічні поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовик», а паління класифікується як хвороба (код F 174) і як будь-яке захворювання вимагає лікування.
Проте, зв даними опитування, за медичною допомогою у відмові від паління  до медиків звертаються лише близко 2% населення, тому що більшість хворих не сподіваються на допомогу, а багато лікарів не мають достатньої інформації про необхідні дії в даній ситуації.
Тютюновому диму властиві токсичні, мутагенні та канцерогенні властивості, від знижує імунітет курця.
Поширеність паління: серед чоловіків працездатного віку в Україні палять 38%, серед жінок - 14%. На сьогодні в Україні нараховується близько 9 млн. активних курців (у Києві – приблизно 500 тис.), котрі складають третину всього працездатного населення країни. Ці тривожні цифри спонукають до прийняття заходів, що направлені на припинення тютюнової залежності. Поліпшити здоров’я великої кількості курців можливо без залучення великих фінансових втрат, активно пропагандуючи здоровий спосіб життя і всюди надаючи пацієнтам лікувально-профілактичну допомогу з припинення тютюнопаління і лікування залежності
Більшість курців не можуь припинити  паління зі своєї волі. Тому лікарі і професійні робітники системи охорони здоров’я повинні приймати до увагиЮ що тютюнова залежність є хворобою, а не звичкою. І лікувати тютюнову залежність у курців треба без зволікання.

Методичні рекомендації  розроблені у зв’язку з необхідністю упорядкувати принципи і механізми проведення лікувально-профілактичної допомоги населенню  з припинення тютюнопаління і лікування тютюнової залежнності з ініціативи медичних робітників в лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) охорони здоров’я незалежно від форм власності. Документ призначений для медичних працівників і керівників системи закладів охорони здоров’я.
Рекомендується надавати медичну допомогу населенню з припинення тютюнопаління і лікуванню тютюнової залежності з ініціативи медичного персоналу з обов’язковим дотриманням прав і інтересів кожного пацієнта, а саме: 
(1)  під час прийому пацієнтів активно виявляти курців;
(2)  надавати кожному пацієнту, що палить, необхідну інформацію про шкоду тютюну для його здоров’я, щоб побудить пацієнта кинути палити і пройти курс лікування від тютюнової залежності;
(3) особам, що вживають тютюн і звернулись до медичних організацій, надавати медичну допомогу, направлену на припинення споживання тютюну, лікування тютюнової залженості і наслідків тютюнопаління;
(4)  пропонувати пацієнтам, які поки що не готові на даний момент відмовитись від паління, пройти курс лікування для зменшення кількості викурених цигарок із наступною перспективою повної відмови від вживання тютюну;
(5)  за показаннями направляти курців у відповідні ЛПЗ для отримання спеціалізованої допомоги..
(6) надавати пацієнтам медичну допомогу, направлену на припинення припинення вживання тютюну, лікування тютюнової залежності і наслідків споживання тютюну, на основі стандартів медичної допомоги і у відповідності з порядком надання медичної допомоги.
(7)    впроваджувати постійні і повторні лікарські втручання, а також довоготривалі наступні спостереження за пацієнтами, що кинули палити, дока не буде досягнута стійка ремісія.
(8)    взятии на спостереження осіб, не готових кинути палити, і проводит из ними роботу з припинення тютюнопаління при кожному наступному відвідуванні кабінету лікаря.                                                                                                                                                                                  

 

 

 

 

  I. Основа для розробки Методичних рекомендацій.
Методичні Рекомендації розроблені у відповідності з;

 

 II. Тактика медичного працівника у боротьбі із палінням. Характеристика послуг з надання пацієнтам медичної допомоги із припинення куріння тютюну і лікування тютюнової залежності:

 

     III. Тактика медичного працівника, коли пацієнт вважає, що не готовий відмовитись від паління

              

 

 

(1)   для розробки індивідуальної програми відмови від паління і надання медичної допомоги курцям, важливе значення має визначення ступеня нікотинової залежності. Найбільш часто користуються тестом Фагестрома (див. додаток 2.)
(2)   для надання кваліфікованої допомоги необхідно вияснити анамнез паління, а саме:
- стаж паління;
- кількість спалених цигарок за день;
- минулий досвід відмови від паління;
- причини повернення до тютюнопаління.
Відповіді на ці питання допоможуть діагностувати тип паління і ступінь тютюнової залежності, а також попередити складності, що пов’язані із синдромом відмови і тими соціальними факторами, які провокували зрив при минулих спробах відмови.
(3)    необхідно переконати пацієнта, що медичні працівники у змозі допомогти йому відмовитись від паління;
(4)    для підготовки пацієнта з високою тютюновою залежністю до припинення паління рекомендується призначати фармакотерапію за 2 тижні до того, як пацієнт кине палити. Тому пацієнт повинен намітити день, коли він перестане палити. Частіше за все цей срок коливається від двох тижнів до 1 місяця;
(5)    необхідно попередити пацієнта про те, що:
- навіть одна затяжка може спровокувати рецидив паління і зробити наступну відмову більш складною;
- алкогольні напої сприяють рецидиву тютбнопаління і слід обмежити іх вживання на період відмови від паління;
-  наявність інших курців в домі і на роботі перешкоджають припиненню паління. Бажано, щоб оточуючі також відмовились від паління чи не палили в його присутності;
(6)      рекомендується особам із середнім чи високим ступенем залежності призначати при відмові від паління засоби нікотинзамісної терапії в поєднанні з фармакотерапією, так як ці препарати знижають прояви синдрому відміни тютюну - неспокій, порушення сну, дратівливість, депресію, складності концентрації уваги, рухову гіперактивність, головний біль, значне бажання закурити та ін.
(7)   ефективним вважається лікування, якщо пацієнт утримавлся від споживання тютюну більш, ніж на 6 місяців.

    Наявні ліки.

• Нікотинзамісна терапія (НЗТ) доступна у формі трансдермальних препаратів (пластирів), у формі для перорального прийому (жувальна гумка). На даний час, дозування є більш гнучкою, фіксовані комбінації використовуються рідко, і в основному, для збільшення дози нікотину, досягаючи рівня нікотину, що отримується від цигарок. Використовуються поєднання пластиру і пероральних препаратів. НЗТ (жувальну гумку)  можна викорситовувати при лікуванні дітей віком 12 – 17 років, в яких високий ступінь нікотинової залежності.
• Вареніклін являється специфичним агонистом нікотиновых рецепторів, використовується для відмови від паління. Його ефективність, у порівнянні із плацебо, близька до ефективності комбінованої нікотинзамісної терапії у високих дозах.
• Бупропіон - препарат, що використовувався перш за все для лікування психічних розладів, який показав ефективність при відмові від паління. Цей препарат можно поєднювати з НЗТ.
• Нортриптилін и цитизін – дешеві ліки, доступні в деяких країнах (подробиці див. в додатку 3).

 

 V.       Категорії пацієнтів, яким рекомендовано лікування з ініціативи медичних працівників в лікувально-профілактичних відділеннях.
Медияні робітники повинні наполегливо пропонувати допомогу з припинення паління і лікування тютюнової залежності, як стандартний елемент надання клінічної допомоги таким категоріям пацієнтів:
*  всім дорослим і дітям, які звернулись в медичний заклад за допомогою у відмові від паління, в відповідності з Наказом МОЗ України № 746 від 27.09.2012р. «Про затвердження Методичних рекомендаций для медичних працівників закладів охорони здоровья з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну»;
*  вагітним, незалежно від строків вагітності, і жінкам, які годують дітей груддю;
*  особам, яким за станом здоров’я протипоказане подальше тютюнопаління (рак легень, хронічні обструктивні захворювання легень, серцево-судинна недостатність та ін.);
*  особах, які готуються до планових хірургічних втручань (передопераційна підготовка);
*  пациєнтам, які знаходяться на лікуванні в стаціонарах, санаторіях – як лікувально-оздоровче призначення.  

 

 

 

VI. Лікувально-профілактичні заклади, в яких рекомендована допомога пацієнтам в припиненні тютюнопаління і лікуванні тютюнової залежності з ініціативи медичних працівників.

До медичних закладів, у яких необхідно впроваджувати надання допомоги пацієнтам у припиненні паління тютюну і лікуванні тютюнової залежності з ініціативи медичних працівників, відносяться:
* спецалізовані і однопрофільні ЛПЗ (наркологічні, психоневрологічні, пульпонолічні, онкологічні, кардіологічні), де показано надання допомоги пацієнтам у припинення паління тютюну і лікуванні тютюнової залежності;
* акушерсько–гінекологічні відділення і лікарні для надання допомоги вагітним жінкам, пологові будинки, жіночі консультації, центри планування сім’ї, репродуктивного здоров’я, тощо;
* амбулаторно-поліклінічні заклади для дорослих і дітей, де проводиться діагностика і лікування захворювань, у разі звернення пацієнтів за допомогою в припиненні паління тютюну, а також у випадках, коли лікар, при зверненні пацієнтів з приводу найрізноманітниших захворювань, зміг переконати хворого кинути палити;
* інші медичні заклади, куди звертаються пацієнти за медичною допомогою чи знаходяться на стаціонарному лікуванні, незалежно від приналежності і форми власності.
Медичні послуги по наданню допомоги населенню у припиненні паління і лікуванні тютнової залежності мають бути доступними.
Паралельно слід прикласти зусиль по створенню соціальних і правових механізмів, направлених на мінімізацію потенційно неефективних результатів лікування пацієнтів, що палять, включаючи:

Первинну допомогу пацієнтам в припиненні тютюнопаління і лікуванні тютюнової залежності надають дільничий і сімейний лікар; в лікувальних відділеннях – лікар, що лікує; далі – лікар відділення профілактики (за наявності) чи нарколог, психотерапевт чи інший закріплений у поліклініці чи лікарні лікар.

 

 

 

 

 

VII. Організаці надання послуг по припиненні паління тютюну і лікуванню тютюнової залежності з ініціативи медичних працівників у закладах охорони здоров’я.
Порядок надання послуг із припинення паління і лікуванню тютюнової залежності і перелік спеціалістів, відповідальних за організацію роботи в ЛПЗ,  визначенється наказом керівника закладу у відповідності з діючим законодавством.  
Забезпечення якісних послуг по припиненню паління і лікуванню тютюнової залежності покладається на керівництво закладу. Якісними вважаються послуги, що пропонуються пацієнту:

(1) на основі  добровільної згоди і бажання пацієнта
(2)   забезпечені комфортні умови для пацієнта та лікаря;
(3)   гарантуючі високу ефективність лікування тютюнової залежності;
(4)   забезпечене консультування і отримання висококваліфікованої допомоги у спеціалізованих ЛПЗ за необхідністю.
Для надання якісних і повноцінних послуг з припинення паліня, спеціалісти закладу зобов’язані пройти відповідну підготовку за рахунок закладу чи донорських організацій, якщо є така можливість.
Адміністрація закладів, де надаються послуги з припинення паління і лікування тютюнової залежності з ініціативи медичних працівників, повинна забезпечити наявність в ЛПЗ друкованої продукції з інформацією про шкоду від тютюну для здоров’я людини і тютюнової залежності. Такі друковані матеріали мають нести інформацію  - адреси та контактні телефонии закладів, де можна отримати допомогу у припиненні паління і лікуванні тютюнової залежності.

 

                           Заключення.
Тютюнова залежність – хронічне захворювання, що вимагає лікування. Досвід багатьох країн, які досягли значних успіхів у зниженні захворюваності і смертності від хронічних неінфекційних захворювань, свідчить, що зниження поширеності тютюнопаління позитивно впливає на показники здоров’я і тривалості життя. Спонукаючи припинення паління у населення України можна знизити захворюваність, оздоровити і продовжити життя 40% дорослого населення, ураженого тютюновою залежністю.
Реформування первинної медико-санітарної допомоги і впровадження сімейної медицини в Україні передбачає, серед іншого, посилення профілактичної складової в діяльності первинної ланки медичного обслуговування населення. У відповідності з п. 2.2.1. «Приблизного положення про центр первинної медицичної (медико-санітарної)  допомоги», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 лютого 2012 року № 131, на цю ланку покладається проведення санітарно-просвітницької роботи і навчання населення здоровому способу життя.
Метою даного документа є надання обгрунтованої інформації для підвищення рівня піготовки лікарів загальної практики – сімейної медицини у питаннях збереження і зміцення здоров’я населення.      

 

    Додаток 1.
до методичних рекомендацій для медичних працівників з надання послуг населенню з припинення палаління тютюну і лікування тютюнової залежності. 
 
Спеціалізовані медзаклади з лікування тютюнової залежності у пацієнтів і навчання медичного персоналу наданню допомоги населенню в припиненні паління тютюну і лікування тютюнової залежності:

- Київська міська психоневрологічна лікарня №1;
- Київська міська психоневрологічна лікарня №2.
?   Київський міський центр здоров’я.

 

 

Додаток 2.
до методичних рекомендацій для медичних працівників з надання послуг населенню з припинення палаління тютюну і лікування тютюнової залежності. 
Тест залежності від нікотину Фагерстрома  (ТЗНФ).
1. Як скоро, після вашого пробудження, ви викурюєте першу цигарку?
- менше 5 хвилин (3)
- 6 – 30 хвилин (2)
- 31 – 60 хвилин (1)
- більше 60 хвилин (0)
2. Чи важко Вам втриматись від паління в місцях, де паління заборонено (наприклад, в церкві, кінотеатрі, поїзді, ресторані та ін.)?
- так (1)
- ні (0)
3. Від якої цигарки вам було важче всього відмовитись?
- від першої цигарки зранку (1)
- от всіх інших (0)
4. Скільки цигарок в день ви випалюєте?
- 10 і менше (0)
- 11 – 20 (1)
- 21 – 30 (2)
- 31 чи більше (3)
5. Чи палити ви частіше, в перші години після пробудження, чи в іншу частину дня?
- так (1)
- ні (0)
6. Чи палите ви також, коли ви хворі, що основний час проводите у постілі?
- так (1)
- ні (0)
Пацієнт може безпосередньозаповнювати опитник. Число балів складає від 0 до 10. Це дозволяє точно оцінити нікотинову залежність, на цій основі буде розроблене лікування:
0 – 3 бали: тютюнова залежність низька чи відсутня;
4 – 6 бали: середня тютюнова залежність;
7 – 10: висока тютюнова залежність.
Чим вижчий сумарний бал тесту, тим вижче нікотинову залежність у досліджуваної людини. 4 бали чи більше вказують на необхідність фармакологічного лікування і зумовлюють більш серйозний синдром відміни. Ключовими є питання 1 і  4: число цигарок, що викурюються за день, і час викурювання першої цигарки вранці.
Ці два питання може задати лікар під час консультації. Вони складають коротку версію тесту, з числом балів від 0 до 6, з тими ж значеннями для оцінки як і ТНЗФ.

 

    

Додаток 3.
до методичних рекомендацій для медичних працівників з надання послуг населенню з припинення палаління тютюну і лікування тютюнової залежності. 

Лікування тютюнової залежності.
Оскільки паління є хронічним захворюванням, необхідно лікувальне втручання із багатьма компонентами, серед яких вирішальне значення має медикаментозне лікування. Нікотинзамісна терапія і фармакотерапія нікотинової залежності включає в себе широкий спектр препаратів, від замінників нікотину, що використовуються у різних формах (жувальна гумка, пластир) до антидепресантів, агоністів рецепторів нікотину і т.п.
Окрім монотерапії, може бути використано поєднання різного лікування, продовження лікування, корекція дозування, щоб виключити побічних ефектів, поєднання із додадковими методами(гіпноз, акупунктура і тп), із метою найбільш сприятливого використання існуючого лікування.

 Лікування за допомогою НЗТ.
  Механізм дії. Нікотин, доставлений в організм люини із тютюновим димом чи при жуванні тютюну, і нікотин, доставлений шляхом НЗТ - один і той же нікотин, але кінетика його доставки у головний мозок радикально змінюється, що кардинально різниться, що кардинально змінює ефекти нікотину.
 Цілі   нікотинзамісної терапии:

 

 НЗТ в поєднанні з фармакотерапією.
Дослідження показали, що поєднання нікотинових пластирів з оральними формами є більш ефективним, ніж використання одного типа замінника нікотину.
• НЗТ може поєднуватися з пероральними і трансдермальними формами;   
• НЗТ може поєднуватися з бупроміоном і нортриптиліном;
• Нещодавні дослідження звертають увагу на те, що варениклін і НЗТ добре поєднуються. У хворих, що продовжують випалювати декілька цигарок після 2 -6 тижнів прийому вареникліну, нема жодних протипоказань для заміни цих цигарок за допомогою НЗТ.
 Скорочення паління з використанням замінників нікотину.
Скорочення паління за допомогою никотинзамісної терапії рекомендується курцям з вираженою залежністю, тобто курцям, у яких велику кількіть нікотинових рецепторів і вони не готові припинити паління.
Скорочення паління не є здоровою альтернативою припиненню паління. Скорочення повинно бути кроком до подальшого припинення у курців, котрі не можуть припинити палити чи не бажають припинити палити. Метою залишається повне припинення паління.
 Інструкції з виписуванням препаратів
Виберіть початкову дозу нікотинзамісної терапії.
Початкова доза нікотинзамісних препаратів може бути легко визначена кількістю випалених цигарок в день, а також часом викуреної першої цигарки. Найменш залежний курець не потребує медикаментозного лікування. Найбіш залежним курцям можуть знадобитися два пластирі, доповнені пероральними формами. Авжеж, моніторинг концентрації нікотину, котиніну в сечі чи рівня СО в видиханому повітрі, може інколи сприяти більш точній корекції дозування, але у таблиці (див. нижче) запропоновані найбільш ефективні дози.

Суміщення замісників нікотину.
Під часприпинення паління, ключове значення має заміщення нікотину до рівня, який мав місце при палінні цигарок (80-90%). Цю кількість складно визначити заздалегідь, оскільки при палінні деякі курці мають у 10 разів більшу залежність від нікотину, ніж інші. Кількість нікотину, що досягається найсильнішим пластиром, для багатьох курців схоже з кількістю, яку дає пачка цигарок. Але, у деяких курців, ця кількість буде занадто великою, а у інших – недостатньою. При необхідності високих доз нікотину, найбільш часто рекомендований метод являє собою сумісництво пластирів і пероральних форм, чи використання більше, ніж одного пластира. Можна зв’язати пластир з пероральними формами в змінному порядку, щоб полегшити тягу, яка може зберігатися. Доки в пацієнта зберігається тяга, нема ніякої небезпеки у поєданні пластирів і пероральних форм. Комбінуване заміщення нікотину більш безпечно, ніж комбінація цигарок чи сигар.
Таблиця : Запропоновані початкові дози нікотинзамісної терапії для припинення паління (джерело: INPES, Франція).

Паління

<10 сиг/день

10-19 сиг/день

20-30 сиг/день

>30 сиг/день

Не кожен день

Не потребують ліків чи пероральних НЗТ

Не потребують ліків чи пероральних НЗТ

 

 

Не палить зранку

Не потребують ліків чи пероральних НЗТ

Не потребують ліків чи пероральних НЗТ

Пероральна НЗТ

 

<60 хв після пробудження

 

Пероральна НЗТ

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)+пероральна НЗТ

<30 хв після пробудження

 

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)+пероральна НЗТ

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)+пероральна НЗТ

<5 хв після пробудження

 

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)+ пероральна НЗТ

Пластир с высокою дозою (0,9 мг/год)+пероральна НЗТ

2 пластира (з высокою дозою+ із середньою дозою=1,6 мг/год)

 

       Лікування пероральними формами НЗТ
Нікотинвмістна жувальна гумка - 2мг: при курении <20сиг/день;  4мг: при палінні >21 сиг/день. Тривалість курсу лікування – до 12 тижнів. Дозування: 1-6тижні – по одній подушці кожні 1-2 години; 7-9 тижні – по одній подушці кожні 2-4 години;10-12 тижні – по одній подушці кожні 4-8 годин

Нікотиновий пластир дози лікування 16 год/добу:
15 мг/16 год (0,9мг/ год) - 3 місяці,
10 мг/16 год (0,6 мг/ год) – 3 тижні,
5 мг/16 ч  (0,3 мг/ год)– 2 тижні.
Не більше 6 міс.
Нікотинова трансдермальна терапевтична схема лікуваня 24 год/добу:
21 мг/24 год (0,9 мг/ год) – 6 тижнів,
14 мг/24 год (0,6 мг/ год)– 4 тижня,
7 мг/24 год (0,3 мг/ год)– 2 тижня
Курс – 12 тижнів
Препарати НЗТ не містять токсичних компонентів тютюнових продуктів. Доведена безпечність НЗТ як у здорових людей, так і у пацієнтів з різними (в тому числі і серцево-судинними) захворюваннями без загострення. При використанні НЗТ досягається більш низький рівень вмісту нікотину у крові по відношенню до таких при палінні.

Корекція дози через 24-72 години
Наявність пероральних замінників із різними дозами дозволяє без зволікання коригувати дози нікотину. Проте, курці, як правило, бояться препаратів нікотину, незважаючи на багаторічне вживання більш високих доз нікотину у формі тютюну. Необхідно швидко визначити ознаки передозування (зустрічається рідко) та ознаки недостатньої дози (зустрічаються часто).

Ознаки передозування.
Передозування нікотину немає, якщо зберігається тяга до тютюну. У пацієнта, який не має бажаня палити, передозування призводить до відчуття, що викурено занадто багато, а також до нудоти і тахікардії. Ці ознаки являються перехідними і зменшуються зі зменшенням надходження нікотину.
Ознаки недостатньої дози.
У курців із недостатньою дозою нікотину відмічається:
• тяга до тютюну
• крайняя нервовість у звичному середовищі
• тяга до їжі, 
• проблеми зі сном (але не конкретні),
• нерідко продовження паління
Часто буває корисно направляти курців на корегування дози, для чого:
• у більшості випадків надається інформація, щоб вони змогли самостійно коригувати свою дозу,
• курців просять дзвонити на протязі 24-72 год.,
Якщо пацієнт приймає на добу більше 8-10 пероральних форм чи палить більше цигарок при наклеєному пластирі, то краще прикріпити такому пацієнту другий пластир для забезпечення стабільного надходження нікотину.

                 Протипоказання.
Не має протипоказань для використання замінників нікотину, за виключенням випадків алергії ( рідко зустрічається при  прийомі пероральних форм). В деяких країна вагітність вважається протипоказанням. Звісно, нікотин замісна терапія не показана ну некурців. Запобіжні заходи мають бути прийняті у дітей у віці до 18 років, у пацієнтів, які нещодавно перенесли тяжкі серцево-судинні захворювання і у вагітних. Ці запобіжні заходи мають бути зіставлені із особливо високим ризиком паління (50% споживачів тютюну загинули через хвороби, що пов’язані із тютюном).
        Лікування бупропіоном.
Перші ліки із серії безнікотинової терапії, яке довело свою ефективність при лікуванні тютюнової залежності – бупропіон (зибан).
Механізм дії
Бупропіон блокує нейроне звільнення дофаміну і норадреналіну. Він імітує ефект нікотину, отриманого із цигарки.
Бупропіон діє, нівелюючи деякі симптоми відміни нікотину, зокрема депресію, за рахунок зниження тяжкості синдрому відміни у цілому. Це дозволяє рекомендувати його у якості ефективної допомоги у процесі припинення паління. Бупропіон допомагає пацієнтам за рахунок зменшення тяги до паління. Уведення бупропіону у курців із тяжкою нікотиновою залежністю значно знижує симптоми депресії, що пов’язані із відміною нікотину. Бупропіон подвоює показник утримання по відношенню до плацебо і має схожі ефекти у чоловіків і жінок. 
Показання.
Використання бупропіону довело свою ефективність при лікуванні тютюнопаління. Бупропіон рекомедований виключно за рецептом лікаря для усіх пацієнтів, які мотивовані до припинення паління, що не мають протипоказань. В той же час, він є ефективною альтернативою для пацієнтів, які не переносять НЗТ, чи безрезультатно намагались використати НЗТ, а також для пацієнтів, які надають перевагу лікуванню без нікотину. Бупропіон рекомендований як ефективний препарат для припинення паління, в тому числі у таких випадках:
• Щоб запобігти збільшенню маси тіла після досягнення утримання від тютбну, бупропіон може бути використаний курцями, що збентежнені ростом маси тіла після припинення паління.
•Для попередження рецидивов паління ( у пацієнтів, які пройшли семитижневий курс бупропіону і припинили паління, продовження лікування бупропіоном до 52 тижнів призвело до відсрочки рецидиву паління).
• Для попередження рецидивів паління у хворих на алкоголізм під час реабілітації.
• У пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень..
         Лікування варекриліном.
Варениклін (чампікс) – новітній доступний препарат для медикаментозного лікування тютюнопаління. Він може бути отриманий тільки по рецепту лікаря.
 Клінічні докази ефективності варекриліну.
Клінічні дослідження показали переконуючі докази ефективності варекриліну для лікування тютюнової залежності. Вчені прийшли до висновку, що варекрилін є безпечним, добре переносимим препаратом із помітними результатами безперервного і тривалого утримання від тютюну.
Эффективність тривалого лікування.
Було  показано, що тривале лікування з використанням варекриліну більш ефективне, ніж коротке, за показником тривалості утримання від тютюну, після 6-12 місяців. Існують також наукові докази того, що варекрилін добре переноситься при використанні на протязі тривалого часу – від трьох-шести місяців до одного року, і що продовження курсу лікування попереджує рецидиви. Ці дані свідчать на користь рекомендації продовжувати лікування по припиненню паління без перерви, по відношенню о курців, мотивованих до продовження участі у процесі припинення паління, незважаючи на відсутність успіху на початку лікування.
            Заходи безпеки при лікуванні варекриліном для водіїв автомбілів і операторів важкої техніки.

У зв’язку з докладами FDA США 2007 року, були сформульовані деякі моменти безпеки, що пов'язні із використанням варекриліну операторами транспортних засобів і важкої техніки, а також у будь-яких ситуаціях, у яких необхідні пильність і управління двигуном, щоб запобігти серйозних травм. У травні 2008 року Федеральна адміністрація із безпеки автотранспорту і Федеральне управління цивільної авіації заявили, що пілотам, авіадиспечерам, водіям вантажних автомобілів і автобусів прийом цього препарату забороняється. Таким чином, необхідно проявляти обережність і запитувати водіїв, як прийом варекриліну впливає на їх діяльність. Варекрилін може мати незначний, середній чи значний вплив на здатність керувати транспортними засобами чи використовувати обладнання (головокружіння та сонливість). Пацієнтам необхідно рекомендувати відмовитися від керування автомобілем, управління обладнанням чи участі у потенційно небезпечній діяльності, допоки не буде відомо напевно, чи впливає цей препарат на іх здатність безпечно виконувати такі види діяльності.

              Лікування клонідином
Клонідин використовується як антигіпертензивні ліки, але він знижує центральну симпатичну активсність, стимулюючи ?2-адренергічні рецептори. Клонідин варто розглядати як лікування тютюнової залежності під наглядом лікаря у пацієнтів, які не можуть приймати препарати першого ряду через протипоказання, чи у пацієнтів, які не змогли перестати палити при використанні ліків першої лінії. Клонідин ефективно пригнічує гострі симптоми відміни нікотину, такі, як напруга, дратівливість, тривога, тяга і неспокій.
             Лікування нортриптиліном.
 Фармакологічна характеристика.
Зв’язок між депресивним настроєм і поведінкою курця дозволяє припустити, що ліки-антидепресанти можуть грати деяку роль у припиненні паління. Деякі антидепресанти, в тому числі доксепін, нортриптилін і моклобеомід показали деяку ефективність у припиненні паління. Нортриптилін є трициклічним антидепрессантом, який, як було показано, є настільки ж ефективним, як бупропіон і НЗТ. Дія нортриптиліну у припиненні паління не залежить від його антидепресивного ефекту, тому його використання не обмежується пацієнтами, що мали у минулому депресивні симптоми у припиненні паління.

                  Лікування   цитизином.
Цитизин - природний алкалоїд, що вилучений із сім’я рослин, таких як cytisus laburnum і sophora tetraptera. Цитизин діє аналогічно варекриліну, будучи агоністом альфа 4 бета 2-нікотинових ацетилхолінових рецепторів, відповідальних за підсилення дії нікотину, а також попереджує зв’язування нікотину із цими рецепторами, таким чином зменшуючи задоволення, що пов’язане із вживанням тютюну, відповідні симптоми і тягу. Лікарський препарат – табекс  доступний у формі пероральних таблеток, що містять 1.5 мг цитизину. Його продаж і маркетинг здійснює Болгарська компанія з 1964 року.    Табекс використовувався для припинення паління на протязі багатьох десятиліть в національних масштабах у бувших соціалістичних країнах Болгарії, Угорщині, Польші, ДДР, Радянському Союзі, є першми ліками в історії людства, що схвалено для цієї цілі. Тим не менш, ліцензування та використання цитизіну в інших країнах світу не розвивалося на протязі десятиліть, зокрема через відсутність науково доведених, а в останній час і GCP-сумісних досліджень. Глобальний пошук препаратів для припинення паління, продукції з високою доступністю, відповідністю, ефективністю і безпечністю, у поєднанні із низькою вартістю, що підходять для маштабних втручань із припинення паління, у рамках підтримувальних державою программ, в останній час призвів до росту інтересу до цитизину.

Використана література:
- Научно обоснованные рекомендации  “Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости”. Под ред. профессора А.К.Демина.
Российско-американская программа по сотрудничеству институтов гражданского общества (РАПСИГО). Москва, Российская Федерация – Вашингтон, округ Колумбия, США. Май 2013. 244стр.  Интернет  ресурс -
report  TV Novemb 2012- last. pdf – Abobe Reader

 

-Е.А.Кваша, И.С.Зозуля. Практические рекомендации по преодолению табачной зависимости  у пациентов. Ж. Украинский медичний  часопис, 2013 ,
10 квітня, стр.1-5.
- Книга Аллена Карра “Легкий способ бросить курить”.                                                  Интернет ресурс -  allen Kniga. narod. ru/ download. htm
- Пономаренко В.М., Стойка О.О. Методика надання допомоги пациентам у припиненні тютюнокуріння  на основі сучасних профілактичних технологій в системі охорони здоров’я України (методические рекомендації). Київ – 2004.
20 стр.
- Смирнова И.П., Кваша О.О., Горбась И.М., Давиденко Н.В. Рекомендації з профілактики і лікування тютюнопаління. СІNDI Україна, Київ 2003. 19 стр.
-Стойка О.О.  Профілактика тютюнокуріння як складова роботи лікаря.
Східноєвропейський журнал громадського здоровья. Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції присвяченої Всесвітньому дню здоров’я 2013р. стр.257-258.

ГОЛОВНА

На початок